一月前，酷爱骑行的22岁小张，在雨天骑车时滑倒，面部着地后起身时发现右侧鼻腔不断流出清水样液体。本以为只是普通鼻涕，但液体持续滴落，怎么都止不住，去医院就医后竟被诊断为：创伤性脑脊液鼻漏，还活蹦乱跳的小张被安排立即住院治疗，经保守治疗10天未愈，后来做了内镜修补微创手术方才痊愈出院。这种看似"流鼻涕"的异常现象，其实是颅底骨折导致的脑脊液鼻漏，竟然属于神经外科急症。

一、什么是脑脊液脑脊液（Cerebrospinal Fluid，简称CSF）是一种无色透明的液体，存在于我们的大脑和脊髓组织周围。它像一层温柔的“水垫”，默默守护着人体的“中央司令部”——中枢神经系统。虽然很少被人熟知，但它对脑和脊髓组织的作用至关重要。脑脊液主要的功能包括：保护和缓冲外界对脑组织的影响，并对脑及神经组织提供营养及稳定的内环境。人体的脑脊液主要由大脑中的脉络丛（choroid plexus）产生，这是一种位于脑室内（大脑内部的空腔）的特殊结构，每天大约生成400–500毫升的脑脊液。这些液体会在整个脑室系统及蛛网膜下腔内循环流动并更新，并最终被重新吸收进入血液，整个过程大约每6–8小时更新一次。

二、什么是脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏（Cerebrospinal Fluid Rhinorrhea）通俗的说，就是指脑脊液从鼻腔里异常流出。脑脊液原本包裹在大脑和脊髓周围，被颅骨和硬脑膜（一层坚韧的保护膜）严密封闭。若颅底（分隔大脑和鼻腔的“天花板”）因各种原因出现破损，脑脊液就会漏入鼻腔。简单来说，就是大脑周围的“保护液”漏到了鼻子里。这看似像“清水鼻涕”，实则是颅骨和脑膜破损的警示信号，可能带来严重风险！脑脊液漏的原因常见的有：（1）外伤：在头部受撞击（如车祸、摔倒）导致颅底骨折（尤其是筛骨或蝶骨骨折）时，这是脑脊液鼻漏最常见的原因；（2）自发性：先天颅底结构薄弱、颅内压长期增高（如脑积水、肥胖），有部分空蝶鞍的患者，也容易发生脑脊液鼻漏。（3）医源性损伤：鼻腔或颅脑手术后并发症（如鼻窦手术、垂体瘤切除术）。（4）肿瘤或感染：颅底肿瘤侵蚀，或严重感染破坏颅底骨质并破坏脑膜屏障时。

三、脑脊液鼻漏的表现（1）鼻腔流出透明液体，低头、咳嗽或用力时流量增加（类似“拧毛巾”漏水）。应注意：普通鼻涕多黏稠、有颜色，而脑脊液清澈如水，清亮、不粘稠。有时，病人可能未察觉鼻腔的漏水，但在后咽部有液体流下去的感觉，会有这种液体有“甜”的感觉，这是因为脑脊液含有葡萄糖，所以在液体流入口咽部的时候会有甜味的感觉。脑脊液漏有时在做低头动作容易被诱导出现。脑脊液漏漏可能持续存在，也可能间断出现。有时甚至间隔相当长一段时间复又出现；（2）低颅压的表现：因为脑脊液漏的存在，颅内的脑脊液体积减少，会出现低颅压的表现。低颅压最最突出的症状是体位性头痛。头痛在直立位最为明显，在躺平后头痛会有所减轻或消失；（3）反复脑膜炎：鼻腔细菌可沿漏口逆行感染大脑，引起脑膜炎，表现为反复发热、颈部僵硬，有时脑膜炎会导致颅内压增高，表现为剧烈的头痛及呕吐等。

四、外伤后如何初步判断脑脊液鼻漏根据前述的表现，如果受伤后鼻腔里流出清亮、水样的液体时，即要怀疑有脑脊液鼻漏的可能。如果有可能，可以做些自检试验。用干净纱布接住漏出的液体，如果纱布上出现"双环征"，则为脑脊液漏的可能性比较大，也可以用血糖试纸做测试，脑脊液里有一定葡萄糖浓度，如果测出漏出的液体含葡萄糖，则漏出的液体为脑脊液的可能性大。当然，最好能用试管收集漏出的液体，并将收集的液体送医院，可以做更严格和和更专业的测定，判断是否为脑脊液。检验的指标出了前面提到的葡萄糖的浓度，还有其他更有特异性、判断价值更高的指标，即β2转铁蛋白（诊断准确率＞95%）。在判断了漏出液是脊液漏后，需要做更进一步的检查，如高分辨率CT来寻找颅底骨质缺损，或者通过MRI水成像可以显示脑脊液漏出的位置和路径，需要时还可以通过CT脑池造影，来寻找漏口的位置。

四、脑脊液鼻漏的处理

首先，脑脊液鼻漏都需要紧急住院处理。有部分患者除了鼻漏，并没有其他严重不适感，很多时候不理解为什么必须紧急入院处理。这是因为脑脊液鼻漏最大的风险在于引起中枢神经系统的感染。鼻腔细菌如果经过漏口逆行入脑，变可能引起化脓性脑膜炎（死亡率可达15%）。因此，对怀疑有脑脊液鼻漏的患者需要高度警惕，严密观察并做紧急处置。

治疗措施包括：（1）保守治疗：约半数的病例的脑脊液的鼻漏是可以通过保守治疗治愈的。保守治疗的举措包括：①绝对卧床；②还可以通过腰椎穿刺或经腰大池的引流降低颅压，减少脑脊液经瘘口的漏出，有助于漏口的愈合③、避免擤鼻/咳嗽等动作;（2）手术治疗：当脑脊液鼻漏持续时间大于7天，或者鼻腔漏液反复、或者出现颅内感染的表现（高热、颈强直、头痛、呕吐）时，这种脑脊液漏变需要手术进行修补，以绝后患。目前，通过鼻内镜微创的手术技术来修复瘘口，创伤小，且治愈率可高达90%以上，是目前脑脊液鼻漏的主要外科治疗手段。

五、康复与预防：不管是保守治疗还是手术治疗后，脑脊液鼻漏小时后的恢复期，1个月内仍避免剧烈运动、潜水等，仍应尽量避免擤鼻、咳嗽用力排便等可导致颅内压增高的动作，以避免脑脊液从尚未稳固愈合的破口再次漏出

总结

脑脊液鼻漏是颅脑与鼻腔之间的“屏障破损”，看起来是小问题，实则潜在的致命的危险，危害极大。及早发现、及早治疗是避免因脑脊液鼻漏导致严重并发症的关键所在。脑脊液漏的保守治疗或者手术治疗后的一个月期间，应严格遵照医嘱，做好生活细节管理，才能让大脑组织的“守护液”不再漏出。

作者：曾涛 上海市第十人民医院神经外科